exstem 初回購入時診療予約フォーム

exstemは初回購入時に医師による診療が必要です。
オンライン診療・面談が可能です。
下記予約フォームよりご予約ください。

初回購入時 診療予約フォーム

お名前
Eメール
電話
オンライン
診療・面談希望日
予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。